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感染対策ハンドケア講習会申込みフォーム

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アンケート

感染対策ハンドケア講習会申込みページ

病院関係者様 のみ お申込みいただけます

 
こちらの申込みフォームでは、本登録として受付いたします。

なお、毎月先着20施設限定とさせていただいております。ご了承ください。
入力内容を確認させていただく必要がある場合や要件を満たさない場合のみ、弊社担当者から折り返しご連絡いたします。
 確認事項等がない場合は、この後ご入力いただく資材到着希望日に、弊社より基本提供資材を送付いたします。
※資材到着日が前後する場合もございます。 ご了承の程よろしくお願い致します。

 

 
 
 




※その他の場合、ご記入ください。
 
 
 
 
 
 
(例)012-3456(ハイフンあり)
 
資材お届け先
 
資材お届け先住所
 
(例)001-234-5678(ハイフンあり)
 
(例)yuskin@yuskin.com
 
 
複数回答可




※その他の場合、ご記入ください。
 
※分かればご記入ください。
 
複数回答可






※その他の場合、ご記入ください。
 



※その他の場合、ご記入ください。
 
以下の申込要件に該当する場合に、ハンドケア講習会のお申し込みが可能です。 チェックをお願いします。ご不明な点は、備考欄にてお問い合わせください。
 
ハンドケア講習会はご担当者様が主体となって院内感染対策研修として開催いただき、当社からのスタッフ派遣はございません。 ご了承いただけますか?
 
ハンドケア講習会終了後、研修報告として写真とコメントの提出をお願いしています。ご了承いただけますか?

『ハンドケア講習会開催報告』の内容について
①研修会の様子(演者様から聴講者全員を見渡した様子)
②研修会の様子(聴講者最後尾から演者様を観た様子)
③研修会の様子(ハンドケア手技の様子)
④研修会の様子(肌水分計で計測している様子)
⑤研修会の様子(院内担当者部署集合写真:感染対策室メンバー集合写真・リンクナース集合写真)

『開催報告』はこちら ▶報告フォーム

 
ハンドケア講習会終了後、速やかに肌水分計の返却をお願いします。ご了承いただけますか?
 
お申し込みが殺到した場合は、ご希望に添えない場合がございます。ご了承いただけますか?
 
以下事項をご確認のうえ、チェックをお願いします。 ご不明な点は、備考欄にてお問い合わせください。
 
ハンドケア講習会実施後にご提出いただく報告内容(文言・写真)を、開催事例として弊社HPに掲載してもよろしいでしょうか?
弊社HP掲載事例はこちら▶ 掲載事例
 
開催日の設定にご注意ください。
※ 原則、開催日はお申し込み日から14日以降となります。
 


 
いつまでに資材をお届けすればよろしいですか?
※ 開催日の1週間前を目安に設定ください。
※資材到着がご希望日程より前後する場合もございます。ご了承くださいますようお願いいたします。
 
当日、何人くらいの参加を見込まれていますか?
 
※実施後、3日以内にご返送ください。
(弊社よりお送りする返送用袋と着払い伝票をご使用ください。)
 
個人情報の取り扱いはこちらをご覧ください。▶ 個人情報の取り扱いについて
 
個人情報の取り扱いに同意頂ける場合は、「はい」にチェックを入れてください。
 
ご質問等ございましたら、こちらにご記入ください。弊社担当者から折り返しご連絡いたします。
 
ユースキン製薬株式会社  営業本部
044-222-1411 【担当】 榎本(えのもと)、小原(おばら)